MediDoc - Gestion des Fiches de Contrôle

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FICHE DE CONTRÔLE

Date :

N° Dossier :

1. Informations du Patient

Nom et Prénom

Sexe

Date de naissance (Âge)

Adresse

Téléphone

Profession

Contact d'urgence

Groupe Sanguin

2. Motif du Contrôle

Motif principal

Symptômes déclarés & Durée

Contexte

3. Antécédents

Médicaux personnels

Chirurgicaux

Familiaux

Habitudes de vie (Tabac, Alcool, etc.)

Allergies

Traitements en cours

4. Signes Vitaux

Température (°C)

Tension (mmHg)

Fréq. Card. (bpm)

Fréq. Resp. (c/m)

SpO2 (%)

Poids (kg)

Taille (cm)

IMC

5. Examen Clinique

État général

Cardiovasculaire

Respiratoire

Abdominal

Neurologique

Locomoteur

Dermatologique

Autres observations

6. Examens Complémentaires

Biologie

Imagerie / ECG

Autres

2. Motif du Contrôle Psychologique

Motif principal / Demande

Référé par

Contexte de l'évaluation

3. Anamnèse

Histoire personnelle & familiale

Vie scolaire / Professionnelle

Vie sociale / Événements marquants

Antécédents psychologiques/psychiatriques & Suivi actuel

4. État Psychologique Observé

Apparence & Attitude

Humeur apparente & Anxiété

Discours & Comportement

Orientation (Temps/Espace/Pers.)

Attention & Concentration

Mémoire & Jugement / Insight

Observations générales

5. Échelles / Tests Utilisés

Tests réalisés & Résultats synthétiques

Conclusion & Recommandations

Diagnostic / État général

Recommandations / Traitement / Suivi

Orientation (Si nécessaire)

Date prochain contrôle / Fréquence

Validation

Fait à :

Le :

Ajouter Cachet Établissement

Zone Cachet

Ajouter Signature

Zone Signature

Document confidentiel destiné exclusivement au suivi médical du patient concerné.